Recursos para miembros de STAR Kids

Manual de búsqueda

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Puede obtener una copia de su manual para miembros sin costo alguno. Simplemente llame a Servicios para Miembros al número que aparece a continuación y se lo enviaremos dentro de los 5 días hábiles.

• CHIP: 1-866-959-6555
• STAR: 1-866-959-2555
• STAR Kids: 1-800-659-5764

Cómo presentar una queja

Si recibes beneficios a través del programa STAR o STAR Kids de Medicaid, llama primero a tu plan médico o dental. Si no obtienes allí la ayuda que necesitas, debes hacer una de las siguientes cosas:

Llama a la línea de ayuda de cuidado administrado de Medicaid al 1-866-566-8989 (llamada gratuita).

En línea: https://hhs.texas.gov/about-hhs/your-rights/hhs-office-ombudsman

Mail:

Texas Health and Human Services Commission
Office of the Ombudsman, MC H-700
P.O. Box 13247
Austin, TX 78711-3247  

Fax: 1-888-780-8099 (toll-free)

• Si no estás satisfecho con el cuidado médico o los servicios que brindó tu médico, el personal del consultorio o de Texas Children's Health Plan, puedes presentar una queja. Lee más.

Apelaciones

• También puedes presentar una apelación de una acción realizada por Texas Children's Health Plan. Lee más.

Una audiencia imparcial es una oportunidad de exponer los motivos por los que piensa que los servicios que usted solicitó y no pudo obtener deberían ser otorgados.

¿Puedo pedir una audiencia imparcial estatal? Si usted, como miembro de Texas Children’s Health Plan, está en desacuerdo con la decisión tomada por su plan de atención médica, tiene el derecho a solicitar una audiencia imparcial. Puede designar un representante mediante una carta dirigida al plan de atención médica que establezca el nombre de la persona que usted designa como representante. Un médico u otro proveedor médico pueden ser sus representantes. Si desea objetar una decisión de Texas Children’s Health Plan, usted o su representante deben pedir una audiencia imparcial en un plazo de hasta 90 días a partir de la fecha en que se envió la carta del plan de atención médica con la decisión. Si no pide la audiencia imparcial dentro de ese plazo, quizá pierda el derecho a obtenerla.

Para pedir una audiencia imparcial, usted o su representante deben enviar una carta al plan de atención médica o llamar a:

Texas Children’s Health Plan
Attention: Appeals Department NB8390
PO Box 300709
Houston, TX 77230
Fax: 832-825-8796
Teléfono: 832-828-1001 o 1-866-959-2555
TTY/TDD: 1-800-735-2989 (Texas Relay) o 7-1-1

Haga clic aquí para obtener más información sobre audiencias imparciales

HHSC continúa requiriendo que Texas Children's Health Plan permita una extensión de hasta 30 días para los miembros que busquen solicitar la continuación de beneficios después de recibir una determinación adversa de beneficios. Esta extensión del plazo para solicitar continuación de beneficios terminará el 30 de junio de 2021. 

A partir del 1 de julio de 2021, Texas Children's Health Plan debe aplicar los plazos normales, regulares y establecidos para los miembros que busquen solicitar la continuación de sus beneficios, que es hasta 10 días a partir de la fecha en que hayan recibido el aviso de determinación adversa de beneficios.

¿Puede un miembro solicitar una revisión médica externa?

Si un miembro, como miembro del plan de salud, no está de acuerdo con la decisión de apelación interna del plan de salud, el miembro tiene derecho a solicitar una Revisión Médica Externa. Una Revisión Médica Externa es un paso adicional opcional que el miembro puede tomar para que el caso sea revisado antes de la audiencia imparcial estatal. El miembro puede nombrar a alguien que lo represente poniéndose en contacto con el plan de salud para proporcionar el nombre de la persona que el miembro desee que lo represente. Un proveedor médico puede ser el representante del miembro. El miembro o su representante deben solicitar la revisión médica externa en un plazo de 120 días posteriores a la fecha en que el plan de salud envíe por correo la carta con la decisión de apelación interna. Si el miembro no solicita la revisión médica externa dentro de 120 días, es posible que el miembro pierda su derecho a una revisión médica externa. Para solicitar una revisión médica externa, el miembro o su representante pueden realizar ya sea:

• Completar el ‘Formulario de solicitud para una audiencia imparcial estatal y revisión médica externa’ que se proporciona como documento adjunto en la carta de notificación para el miembro sobre la decisión de apelación interna del plan de salud y enviarla por correo o fax a Texas Children’s Health Plan a la dirección o el número de fax que se encuentra en la parte superior del formulario

Texas Children's Health Plan
Attn: UM Department
P.O. Box 301011, WLS 8390
Houston, TX 77230-1011
Fax: 832-825-8796

• Llame a Texas Children’s Health Plan al 866-959-2555 (STAR) o 800-659-5764 (STAR KIDS).

Si el miembro solicita una revisión médica externa dentro de 10 días a partir del momento en que el miembro recibe la decisión de apelación del plan de salud, el miembro tiene el derecho a seguir recibiendo el servicio que el plan de salud denegó, con base en los servicios previamente autorizados, al menos hasta que se tome la decisión final de la audiencia imparcial estatal. Si el miembro no solicita una revisión médica externa dentro de 10 días a partir del momento en que el miembro recibe la decisión de la apelación por parte del plan de salud, el servicio que el plan de salud denegó será suspendido.

El miembro puede retirar su solicitud para una revisión médica externa antes de que sea asignada a una organización de revisión independiente o mientras la organización de revisión independiente esté revisando la solicitud del miembro para una revisión médica externa. Una organización de revisión independiente es una organización autónoma contratada por la HHSC que realiza una revisión médica externa durante los procesos de apelación del miembro relacionados con determinaciones adversas de beneficios basados en necesidad funcional o médica. No se puede retirar una revisión médica externa si una organización de revisión Independiente ya ha completado la revisión y ha tomado una decisión.

Una vez que la decisión de la revisión médica externa sea recibida, el miembro tiene el derecho a retirar la solicitud para una audiencia imparcial estatal. Si el miembro continúa con la audiencia imparcial estatal, también puede solicitar que la organización de revisión independiente esté presente en la audiencia imparcial estatal. El miembro puede realizar ambas solicitudes comunicándose con Texas Children’s Health Plan al 866-959-2555 (STAR) o  800-659-5764 (STAR KIDS) o con el equipo de admisión de HHSC al EMR_Intake_Team@hhsc.state.tx.us

Si el miembro continúa con la audiencia imparcial estatal y la decisión que se toma es diferente a la de la Organización de Revisión Independiente, la decisión de la audiencia imparcial estatal es la definitiva. La decisión de la audiencia imparcial estatal solo puede mantener o incrementar los beneficios del miembro considerados en la decisión de la Organización de Revisión Independiente.

¿Puedo solicitar una revisión médica externa de emergencia?

Si cree que esperar la decisión de la revisión médica externa estándar pondría en grave peligro su vida o salud, o su capacidad de lograr, mantener o recuperar su función máxima, usted, uno de sus padres o su representante legalmente autorizado puede pedir una revisión médica externa de emergencia y una audiencia imparcial estatal escribiendo o llamando a Texas Children’s Health Plan. Para cumplir los requisitos para una revisión médica externa de emergencia y una audiencia imparcial estatal de emergencia por medio de la HHSC, usted debe primero completar el proceso de apelaciones internas de Texas Children’s Health Plan.

Si usted tiene una queja, Texas Children’s Health Plan pone a su disposición a un Defensor de Miembros para que lo ayude. Nuestro equipo de defensores de miembros lo ayudará a redactar y presentar una queja o apelación en su nombre y a monitorearla hasta que se resuelva. Tenemos un defensor de miembros dedicado a cada una de nuestras áreas de prestación de servicios. Hablamos inglés y español. También tenemos intérpretes disponibles por teléfono que hablan 140 idiomas.

Para solicitar que se le asigne un Defensor de Miembros, por favor llame al 866-219-5411.

Nuestro equipo de Servicios para Miembros está listo para atender tu llamada de 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes. Fuera del horario normal, los fines de semana y feriados, nuestro servicio de contestador automático está listo para atenderte y tomar tus mensajes. Un representante de Servicios para Miembros te devolverá la llamada el siguiente día hábil. Hablamos inglés y español. También tenemos intérpretes disponibles por teléfono que hablan 140 idiomas diferentes. El Servicio de Emergencia y los Servicios de Salud del Comportamiento están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

A continuación, indicamos servicios con los que nuestro equipo puede ayudarte, en caso de ser necesario.

• Interpretación verbal (por teléfono y cara a cara) y asistencia en traducción escrita. Lenguaje de señas disponible.
• Información en otros formatos, tales como impresos, Braille, cintas de audio o electrónicos accesibles.
• Acceso a los servicios de TTY/TDD para problemas de audición y del habla

Líneas telefónicas de Servicios para Miembros:

• CHIP: 1-866-959-6555
• STAR: 1-866-959-2555
• STAR Kids: 1-800-659-5764 (Coordinación de Servicios)
• TTY/TDD: 1-800-735-2989 (Relay Texas) o 7-1-1

En caso de emergencia, ve a la sala de emergencias más cercana o llama al 9-1-1.

Los controles y las vacunas regulares mantienen saludables a sus hijos. Puede consultar con cualquier médico de Texas Health Steps sin una derivación. Para hallar un médico de Texas Health Steps (THSteps) cerca de su domicilio, llámenos al 1-866-959-2555 o use nuestra herramienta “Buscar un médico”. 

Para obtener más información, visite www.TXHealthSteps.com

Obtén más información sobre la autorización previa.

Texas Children’s Health Plan organizará reuniones trimestrales del Grupo Asesor de Miembros para recibir comentarios valiosos de nuestros miembros sobre las iniciativas, los servicios y programas que ofrece el plan de salud. La información y los comentarios de los miembros recopilados durante estas reuniones se utilizarán para guiar programas futuros.

Las reuniones son ordenadas por el estado y no durarán más de una hora. Estos grupos ayudan a nuestra comunidad diversa mediante la implementación de servicios culturales y lingüísticos que satisfagan sus necesidades. Texas Children’s Health Plan debe mantener un registro de las reuniones del grupo asesor de miembros, incluyendo las agendas y las actas.

Para unirte y obtener más información, llama a Coordinación del Cuidado al 832-828-1430.

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Nos preocupamos por proteger tu privacidad, puedes ver nuestras prácticas de privacidad en línea.

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¿Qué es la coordinación de servicios?

La coordinación de servicios provee asistencia inicial y continua para identificar, seleccionar, obtener, coordinar y usar servicios cubiertos y otros apoyos que mejoran el bienestar, la independencia, la integración en la comunidad y el potencial de productividad del miembro.  

¿Qué hará por mí un coordinador de servicios?

• Proveerá una evaluación holística de la dinámica, las necesidades y las preferencias del individuo.
• Proveerá educación y ayuda sobre información relacionada con la salud;
• Ayudará a identificar cualquier necesidad física, mental, funcional y psicosocial;
• Trabajará con el miembro y el LAR del miembro y otros encargados de la atención para diseñar un Plan de Servicio Individual (ISP);
• Conectará al miembro con servicios cubiertos y no cubiertos necesarios para cubrir necesidades identificadas;
• Vigilará para asegurarse de que el acceso a servicios cubiertos es oportuno y adecuado;
• Coordinará servicios cubiertos y no cubiertos; e 
• Intervendrá en nombre del miembro cuando lo autorice el miembro o el LAR. 

¿Cómo puedo hablar con un coordinador de servicios?

Comuníquese con el centro de coordinación de servicios de Texas Children’s Health Plan llamando gratis al 1-800-659-5764.

Cómo obtener un coordinador de servicio designado (para miembros de nivel 3 de agudeza)

Los coordinadores de servicios son administradores de casos que defienden y trabajan con su equipo de atención médica. Su coordinador de servicios asignado se asegura de que usted recibe atención y apoyo oportunos, de alta calidad y a buen precio durante las fases agudas y crónicas de su estado de salud. Los coordinadores de servicios protegen su salud a través de la creación de un plan individualizado de servicios, que incluye una evaluación holística de sus necesidades físicas, mentales y sociales.

Si es considerado en nivel 3, puede llamar gratis a Servicios para Miembros al 1-800-659-5764 para solicitar un coordinador de servicios designado.

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Los errores de facturación de atención médica se producen con mucha frecuencia. Las reglas que los médicos y los hospitales deben respetar son muy complicadas. También se producen errores porque el consultorio del médico o la sala de emergencias simplemente están muy atareados. La mayoría de los médicos y hospitales quieren hacer lo correcto. Desean seguir las reglas y ocuparse de su familia.

Pero, quizá haya leído acerca de hospitales y proveedores que burlaron al sistema. Facturaron servicios que no proporcionaron, o peor. Necesitamos de su ayuda para detener esto. Texas Children’s Health Plan ha recibido la autorización del Estado de Texas para ayudar a identificar y prevenir el fraude, el abuso y el despilfarro. Estos términos significan:

• Fraude - Presentar a sabiendas falsos reclamos para recibir el pago.
• Abuso - Aprovecharse de los vacíos legales para aumentar los pagos.
• Despilfarro - Realizar pagos excesivos debido a la mala capacitación y educación.

El fraude, el abuso y el despilfarro nos perjudican a todos. Aumentan los impuestos. Reducen los fondos disponibles para el pago de beneficios. Incluso pueden reducir la calidad de la atención.

Algunos ejemplos de fraude que quizá vea incluyen:

• Proveedores que facturan servicios que su familia no recibió.
• La facturación de servicios distintos a los que recibió.
• Pedir su número de identificación de miembro cuando no va a ir a la clínica u hospital.
• Ofrecer dinero por su número de identificación de miembro.
• Ofrecer premios o pagos para que usted vaya a un clínica u hospital.

Manténgase atento para detectar las estafas comunes tales como:

• Declaraciones como: “Su plan de salud quiere que usted reciba este servicio”.
• Vendedores de telemarketing o a domicilio que ofrecen servicios médicos.
• Decir que cuantas más pruebas le hacen, más económicas son para el gobierno.

Para ayudarnos a prevenir los fraudes, siga estos consejos:

• No le dé su número de identificación de miembro a ningún desconocido. Déselo únicamente a su médico u hospital.
• No solicite servicios que no necesita.
• Esté atento ante cualquiera que diga: “Los servicios son gratis de modo que debería usar mi clínica”.

¿Pueden cometer fraude los miembros?

Algunos miembros sí cometen fraude. Quizá cambien de médico para lograrlo. Quizá soliciten servicios que no necesitan o le mientan a un médico. Algunos quizá trabajen con un médico para cometer un fraude a cambio de dinero.

El fraude de un miembro es ilegal. El fraude de un miembro puede producir la pérdida de sus beneficios. También podría significar multas o prisión.

Si sospecha de un fraude, abuso o despilfarro

¿Qué debe hacer si sospecha de un fraude? Comuníquese con nosotros de inmediato. No tarde más de un día.

La línea telefónica para comunicar fraudes de Texas Children’s Health Plan es 1-832-828-1320. El número de fax es 1-832-825-8772. Puede enviarnos un correo electrónico a TCHPSIU@texaschildrens.org .

O enviar una carta a:

Texas Children’s Health Plan
Fraud and Abuse Investigations
Mail Code WLS 8360
PO Box 301011
Houston, TX 77230-1011

No es obligatorio dar su nombre. Sólo díganos por qué cree que existe un fraude. Díganos el nombre del proveedor y cuéntenos lo que le preocupa. Tomaremos sus inquietudes seriamente. Investigaremos cada caso. Incluso podríamos llevar su inquietud al Estado. En la mayoría de los casos, le enseñaremos al proveedor lo que hizo mal.

Por favor, ayúdenos.

Texas Children’s Health Plan quiere identificar y prevenir el fraude. Necesitamos y valoramos su ayuda. Llámenos si tiene alguna pregunta.