Servicios cubiertos

La siguiente es una lista general de los servicios cubiertos que se incluyen en el programa de atención médica administrada STAR Kids Medicaid. Texas Children’s Health Plan tiene la responsabilidad de brindar un paquete de beneficios a los miembros de STAR Kids que incluya todos los servicios necesarios por razones médicas cubiertos en virtud de los programas tradicionales y pagos de Medicaid, excepto los servicios sin capitación prestados a los miembros de Medicaid fuera de la capitación del plan de atención médica.

La capitación es un arreglo de pago por el que se abona a los proveedores un importe fijo por cada miembro independientemente de que reciban atención médica o no.

Los servicios no incluidos en la capitación son los programas de Texas Medicaid y los servicios que no se incluyen en los servicios cubiertos de Texas Children’s Health Plan. Sin embargo, es posible que los miembros reúnan los requisitos para recibir los servicios de los proveedores de Texas Medicaid sobre la base de una tarifa por servicio.

Servicios cubiertos y beneficios:

• Servicios de ambulancia
• Servicios de audiología, incluso audífonos
• Servicios de Salud Mental*, entre ellos:

1. Servicios de salud mental para pacientes internados. El MCO puede prestar estos servicios en un hospital psiquiátrico independiente en lugar de hacerlo en el entorno hospitalario para pacientes internados en cuidados agudos.
2. Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios.
3. Servicios de psiquiatría
4. Servicios para el tratamiento de trastornos causados por adicciones, entre ellos:
5. Servicios ambulatorios, como por ejemplo:

• Evaluación
• Servicios de desintoxicación
• Psicoterapia
• Terapia asistida con medicamentos

• Servicios residenciales, que pueden ser provistos en una instalación de tratamiento por drogadependencia en lugar de en un entorno hospitalario para pacientes internados en cuidados agudos, entre ellos:

1. Servicios de desintoxicación
2. Tratamiento de trastornos causados por adicciones (incluso alojamiento y comidas)

• Atención prenatal provista por un médico, una partera certificada (CNM), una enfermera profesional (NP), un especialista en enfermería clínica (CNS) y un auxiliar médico (PA) en una maternidad habilitada
• Servicios de parto provistos por un médico y un CNM en una maternidad habilitada
• Servicios de parto provistos por una maternidad habilitada
• Detección, diagnóstico y servicio de tratamiento del cáncer
• Servicios de quiropráctica
• Diálisis
• Fármacos y productos biológicos provistos en una internación
• Equipos e insumos médicos duraderos
• Servicios de intervención en la primera infancia (ECI)
• Servicios de emergencia
• Servicios de planificación familiar

• Servicios de atención médica domiciliaria
• Servicios hospitalarios, como paciente internado y ambulatorio
• Laboratorio
• Mastectomía, reconstrucción de seno y procedimientos de seguimiento relacionados, entre ellos:

1. servicios de internación; servicios ambulatorios provistos en un hospital de pacientes ambulatorios y en un centro de atención médica ambulatoria conforme sea adecuado por razones clínicas, y servicios profesionales y médicos prestados en un consultorio, un entorno de internación o ambulatorio para:
2. todas las etapas de reconstrucción en el(los) seno(s) en el(los) cual(es) se hayan realizado procedimientos de mastectomía necesarios por razones médicas;
3. cirugía y reconstrucción del otro seno para producir un aspecto simétrico;
4. tratamiento de complicaciones físicas producto de la mastectomía y tratamiento de linfedemas;
5. mastectomía profiláctica para prevenir el desarrollo de cáncer de seno;
6. prótesis externas en los senos para el(los) seno(s) en el(los) cual(es) se hayan realizado procedimientos de mastectomía necesarios por razones médicas.

• Servicios de controles médicos y del Programa de Atención Médica Integral (CCP) a través del programa Pasos Sanos de Texas (EPSDT).
• Servicios de rehabilitación de salud mental.
• Manejo de casos orientados a la salud mental.
• Evaluación oral y barniz de flúor en el centro médico en conjunto con los controles médicos de Pasos Sanos de Texas para niños desde los 6 meses hasta los 35 meses de edad.
• Optometría, gafas y lentes de contacto, si son necesarias por razones médicas.
• Fármacos y productos biológicos para pacientes ambulatorios, incluso fármacos y productos biológicos para pacientes ambulatorios administrados por el proveedor y los surtidos por la farmacia.
• Servicios de cuidado personal (PCS).
• Podólogo.
• Servicios del centro de atención pediátrica prolongada y recetada (PPECC).
• Servicios de atención primaria.
• Servicios de enfermera privada (PDN).
• Radiología, diagnóstico por imágenes y radiografías.
• Servicios de médicos especialistas.
• Televigilancia.
• Telesalud.
• Terapias: física, ocupacional y del habla.
• Trasplante de órganos y tejidos.
• Servicios oftalmológicos.

*Estos servicios no están sujetos a las limitaciones del tratamiento cuantitativo que se aplican en virtud de la cobertura tradicional y paga de Medicaid. Los servicios pueden estar sujetos a las limitaciones del tratamiento no cuantitativas de Texas Children’s Health Plan, siempre que tales limitaciones cumplan con los requerimientos de la Ley de Paridad de la Salud Mental y Equidad en las Adicciones de 2008.

Servicios cubiertos para MDCP STAR Kids:

La siguiente es una lista de los servicios cubiertos para los miembros que reúnen los requisitos para los servicios de MDCP STAR Kids: Texas Children’s Health Plan debe brindar los servicios necesarios por razones médicas y funcionales a los miembros que reúnan los requisitos funcionales y financieros para MDCP STAR Kids.

• Atención médica de relevo.
• Empleo con apoyo.
• Servicios de gestión financiera.
• Dispositivos de asistencia para la adaptación.
• Asistencia de empleo.
• Servicios de apoyo flexible para la familia.
• Modificaciones menores del hogar.
• Servicios de asistencia para la transición.